2942万！国家医保局开年首次曝光：医械购销违规内幕

日期:2023-01-09

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国家医保局的2023年首次曝光，多家医院出现重复收费、超医保限定支付、耗材账物不符、串换收费、挂床住院等违法违规行为。

一批医院被处罚曝光，涉案金额近3000万

1月6日，国家医保局发布2023年第一期曝光典型案件，曝光10家医院存在的违法违规行为。

经查，2022年4月，天津市医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，天津医药集团马光医疗投资管理有限公司方达大厦门诊部涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过天津市医疗保障信息平台查询该门诊部医保结算信息进行数据分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该门诊部存在串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算和造成医保基金损失的其他违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金605089.17元。

2021年6月，河北省承德市医疗保障局在对全市定点医疗机构开展医保基金使用情况网格化检查时发现，承德市中医院涉嫌违规使用医保基金。经查，该院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金5115555.40元。

2020年，黑龙江省哈尔滨市医疗保障局收到举报线索，反映黑龙江辅仁医院有限公司（现名：宾县辅仁医院有限公司）涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，该院存在收取床旁血糖同时收取末梢采血、串换项目收取频谱心电图等16项违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金4684083.92元（其中，认定欺诈骗取医保基金89584.60元）。

2022年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。

2021年11月，海南省医疗保障局对屯昌县屯昌民福医院从2020年1月1日至2021年9月30日期间的医保基金结算情况开展专项检查。检查组通过大数据分析与医疗专家现场核查发现，该院存在超标准收费、重复收费、串换收费、低标准住院等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金1376110.73元。

十起案件共涉违法违规使用医保基金达2942万元。

2023年医疗反腐全面升级

据人民日报健康客户端发文，根据国家及各地纪检监察部门公示的信息不完全统计，2022年，各地累计已经有55位医院院长、书记被查，这些人员大多因收受回扣、利用职务为他人谋取利益等原因严重违纪违法，涉及药品进院、销售等环节。

1月3日，中央纪委国家监委网站发布题为《多部门加大联合惩处力度形成强监管震慑力综合施治遏制商业贿赂》的文章，重点指出了关于医疗领域的商业贿赂问题，具体包括：医务人员回扣、虚高价格采购原料药、流通环节虚假交易等。

文章提到，由于商业贿赂行为高度隐秘、复杂，单纯依靠某一单位、部门的力量难以形成系统性效果，需要多方联动，加强对重点领域、关键环节商业贿赂违法行为打击力度，破解发现难、取证难、执法难等问题，形成强监管的社会震慑力。

从2022年情况来看，医疗反腐的手段和力度都有了明显升级，大数据分析等监管“武器”的加入，2023年医疗反腐将开启精准式打击。

2022年5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，开启2022年度医疗保障基金飞行检查。

本轮检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的“两定”医药机构医保基金使用违法违规行为。

针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

据观察，在2022年的医保飞检行动中，国家要求结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等医疗器械创新网，负责数据筛查分析等工作。

按照飞检规定，根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。自行动启动后，医保飞检组陆续入驻各省，通过数据筛查、调阅病历、查阅文件等方式发现了一系列违规问题。

在智能监管手段升级之下，传统的“查部门、查台账”已经转向“从数据中查事查人”，通过大数据分析进行动态监管，各种“暗箱操作”逐渐难以掩盖。

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